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Dossier médical
Dossier médical Logiciel Associatif Originalité procedures de soin

 

Le dossier papier
Le mauvais logiciel médical
Les types de données
Les questionnaires
Les données significatives
Saisie des données
Structuration du dossier
Accès aux données: LE DOSSIER VIVANT
Contraintes de temps
La formation du médecin

Les procédures de soins

 

Le médecin généraliste met en jeu un nombre important d'informations qu'il détient sur son patient : un patient a une histoire comportant une multitude d'éléments dans des domaines variés : qu'ils soient biomédicaux ( ce sont ceux les plus nombreux ), administratifs, environnementaux ; celles ci sont parfois du domaine du vécu par rapport à ce patient, mais sont également des événements intuitivement mémorisés. Pour suppléer la mémoire  insuffisante du médecin ( et du patient ) il est  fait appel au dossier médical (obligatoire déontologiquement  depuis 1995) .
Ce dossier comprend :

bulletLa fiche administrative : nom, prénom, date de naissance, sexe, adresse téléphone, profession, situation familiale, numéro de sécurité sociale, médecin traitant, donnée sésame vitale : mutuelle, assuré..
bulletLes antécédents, classés en personnels, familiaux. (Idéalement reliés au module d'ordonnance pour détecter les contre-indications à la prescription de certains médicaments)
bulletLes alertes: allergies, actions à effectuer.
bulletLes consultations classées par ordre chronologique; c'est  ces consultations qui seront l'objet principal de notre étude.


Ce dossier comporte une phase d'écriture et une phase d'affichage.

 

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Le dossier papier : Le support était jusqu'à ces dernières années presque exclusivement le papier : le  mérite principal  en était l'utilisation de  l'écriture libre par plume qui est le moyen le plus facilement utilisable par tout individu. La lacune de ce support est son impossibilité presque totale à remplir correctement la fonction d'affichage et de recherche.
Et bien que  certains médecins aient fait un effort important de structuration pour mieux accéder à cette fonction, on peut considérer que les dossiers médicaux  sur support papier sont de véritables cimetières de données. (données écrites et jamais relues)
Si l'on analyse la cause essentielle de l'échec du support papier, ce n'est pas par paresse ou négligence du médecin, mais tout simplement parce qu'il existe un facteur temps limitant pour la recherche de données sur son patient  : il convient de rappeler que l'acte dure en moyenne 14 mn, que du temps est déjà consacré à la  rédaction de documents ( prescriptions diverses, certificats ..) et que s'il faut passer plusieurs minutes à rechercher des données, soit il faut allonger le temps de consultation, soit cela se fait au détriment du temps de communication, donc de la relation médecin malade.

 

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Le mauvais logiciel médical : En théorie, le support informatique permet la fonction de recherche de données et d'affichage grâce à ses capacités de tri rapide de l'information.
Et pourtant si l'on faisait une étude sur les dossiers des médecins déjà informatisés on s'apercevrait que bien peu peuvent se prévaloir d'être des dossiers médicaux vivants. Ils ne sont ni plus ni moins qu'une feuille de papier : Ils comportent une fonction de "texte libre" ou des questionnaires mais il faut relire systématiquement toutes les précédentes informations pour retrouver l'information recherchée.
Les études dans les revues, cahiers des charges ne parlent curieusement jamais de la fonction d'affichage des logiciels.

 

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Les divers types de données. Donnée subjective ou objective?
Il faut s'interroger sur la qualité de l'information à stocker : s'agit il d'une information subjective (d'interprétation) ou objective (factuelle) ?
Poids = 12 kg est une donnée objective.
"Le patient ne semble pas convaincu de suivre régulièrement son traitement" est une donnée subjective.

Les données objectives ou factuelles regroupent :
- la partie administrative.
- l'observation médicale qui contient  les données de l'interrogatoire, de l'examen clinique, les examens complémentaires, les diagnostiques..

Les données subjectives ou d'interprétations regroupent :
-les appréciations les  commentaires, les notes sur le malade,
- les problèmes posés et les hypothèses diagnostiques,

Les prescriptions, le résumé de sortie et les lettres sont suivant les auteurs classés informations objectives ou subjectives.
Nous verrons que cela a peu d'importance.

Durée de vie des données.
Une donnée d'examen clinique qui n'a pas de vocation épidémiologique notée lors de la construction d'un diagnostic a une durée de vie courte (gorge rouge), de l'ordre de quelques jours, avant que la synthèse soit réalisée; une coloscopie a une durée de vie de 5 ans en général, une mammographie a une durée de vie de 2 ans.

Usage interne ou externe?
Il faut également s'interroger sur la destinée de la donnée : va-t-elle être uniquement à usage interne pour ce médecin ou va-t-elle être destinée à être partagée par d'autres intervenants : dans ce dernier cas il s'agit d'utiliser si possible un langage compréhensible et utilisable par tous.

Il faut distinguer :

bulletLes données recueillies dans le cadre d'une étude prospective à la demande d'un tiers extérieur qui nécessite un cadre précis, l'obligation de répondre à toute les questions d'un questionnaire.
bulletLes données de pratique courante qui doivent être saisies rapidement. Ces données seront soumisent à une recherche rétrospective "courante" : retrouver la dernière valeur d'un examen de laboratoire, son suivi dans le temps, retrouver la consultation où se trouve telle pathologie, retrouver tous les patients ayant pris tel médicament... Pour permettre cela certaines règles doivent être connues. Par contre une étude rétrospective très précise s'avère impossible à posteriori.

il y a donc lieu de définir  des  données à champ libre (à durée de vie courte ou subjectives)  et des données à champ prédéterminé  (à durée de vie longue et/ou  données  échangeables)

Les données à champ libre sont  nommées parfois texte libre.
Les champs prédéterminés sont  nommés Questions/Réponses ou Champs/Valeur, Chapitre, Sous Chapitres/Réponses, Masque de saisie/Réponses, Item/Valeurs dans certains logiciels.

Les données à champ prédéterminé (questions) peuvent être saisies sous forme:

bulletNumérique : "123,4" par exemple, le logiciel empêchant la frappe de caractères non numériques. L'intérêt est lors de recherches dans les dossiers de pouvoir utiliser les opérateurs "=", ">", "<" et d'effectuer des calculs.
bulletAlpha-numériques ou texte : "Angine" par exemple. Lors de recherche dans le dossier, il est possible d'utiliser les opérateurs "=" ou "contient"
bulletAutres formats : format date...
bulletCalcul : A ce champ est lié une formule de calcul, à la demande le logiciel ira chercher des données dans d'autres champs et affichera le résultat de calcul. Saisir la créatinine : le logiciel calculera la clearance de la créatinine. Donner la date des dernières règles : le logiciel calculera la date des échographies, de l'arrêt de travail, de l'accouchement.

 

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Les questionnaires. En pratique la plupart des logiciels ont bien compris ce qui précède et utilisent:

bulletLe système des questions/réponses (champs/Valeurs):

Exemple: Je prend la question "Examen du foie"  Il suffit de taper la réponse "hépatomégalie"
Il y a gain de temps à la frappe, d'autant que les réponses les plus fréquentes peuvent être préenregistrées.
 

bulletLes questionnaires:

Regroupement de plusieurs questions, parfois appelé "maquette" ou "masque de saisie" ou "transactions".

Prenons l'exemple d' HEALTH one (http://www.hdmp.com) présenté comme une innovation majeure par la presse. Il est décrit que le dossier comporte une série de transactions composées  d’items contenant des réponses. Cela ressemble étrangement au consultations, questions réponses!!
 

L'usage des questions et questionnaires est donc incontournable (mais pas suffisant).

L'usage des questionnaires a un autre avantage : en remplissant son questionnaire le médecin suit une ligne directive, il est plus systématique dans son travail, il évite d'oublier une question, un examen.
 

Pour un usage personnel, les médecins travaillent de divers manières :

bulletCertains font des questionnaires par spécialités : Cardiologie, Gynécologie..
bulletD'autres par grandes pathologies : Diabète, Grossesse..
bulletSouvent il y a les deux.

Plus il y a de questions et de questionnaires plus il faut changer de questionnaire pour avoir celui qui colle au problème du patient, mais l'information est plus précise.
L'expérience montre qu'il est impossible dans le pratique courante de créer des questionnaires communs à tous les médecins.

 

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Saisie des données L'intérêt des questions et questionnaire est donc bien établi. Il existe une autre difficulté dans la saisie des réponses :

bulletles erreurs de frappe
bulletutilisation d'un mot différent d'une fois à l'autre pour exprimer la même chose.  (Traumatisme crânien, Trauma crânien, Traumatisme crânien, TC)

Cette difficulté disparaît si on utilise les réponses préenregistrées (thesaurus) qu'il suffit de choisir dans une liste.
Outre le gain de temps à la saisie, la recherche ultérieure est facilitée.

 Pour les diagnostics, les antécédents on peut aussi utiliser les dénominations extraites de classifications (CIM10, CISP..) Cela donne l'avantage d'avoir des termes communs à tous les médecins. Cela apporte aussi une certaine lourdeur à la saisie. Enfin ces classifications ne sont pas adaptées à la pratique des généralistes. Le dictionnaire de la SFMG apporte une partie de la solution en permettant de coder les diagnostiques les plus courants en médecine générale avec leurs symptômes.
 
 

 

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Données significatives. Si on veut enregistrer une donnée objective dans le cadre des questions/réponses, il faut qu'elle soit significative à 3 niveaux :

bulletAu niveau du libellé de la question qui doit être explicite. Il ne doit pas y avoir d'ambiguïté. La question "Auscultation"  (avec comme réponse "Normale") a une signification différente si elle est dans un contexte cardiologique ou d'examen abdominal. Il est préférable de nommer la question "Auscultation cardiaque". Le contexte (le nom du chapitre, le questionnaire) peuvent lever l'ambiguïté quand on relit la totalité de la consultation mais pas en cas de recherche.
bulletAu niveau de la réponse : Il faut garder en mémoire l'intérêt qu'il y a à enregistrer l'information. La réponse "Réaction à l'antibiotique" oblige à réinterroger le patient alors que "Urticaire à l'amoxicilline" permet instantanément de savoir ce que l'on peut prescrire.
bulletAu niveau du questionnaire : Faut-il répondre à la totalité du questionnaire ou seulement au réponses anormales ? Cela dépend du problème: Dans le cadre d'un bilan d'HTA "Albuminurie =0" rappel que l'examen a bien été fait et qu'il est négatif. Dans le cas d'une étude pour une personne extérieure, il faut répondre à la totalité des questions.


La aussi en cas de données à usage personnelles, le médecin a ses propres critères mais l'expérience prouve que ces critères sont oubliés ou modifiés avec le temps. Le libellé des questions très explicite et l'usage de réponses préenregistrées permettent de conserver à long terme une bonne qualité des données.
Pour les examens biologiques  se pose le problème de l'unité et des valeurs limites normales. Il est possible de mettre l'unité dans le libellé de la question ("Glycémie en g/l") ou dans la réponse. Il est probablement plus pratique de la mettre dans le libellé. Il faut le faire même pour des choses simples: Le poids est noté en Kg (Attention au bébé qui pèse 3250 Gr). La taille en Cm ou en M ? (Afficher ultérieurement un tableau de taille avec des données en cm et d'autres en m pose quelques problèmes)

 

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Structuration du dossier.

Les consultations du dossier sont classées par ordre chronologique.
En haut de la consultation se trouve :

La date, l'heure parfois.
Le nom de celui qui a saisie la consultation.

On peut y ajouter:

L'objet de la consultation (Biologie, Renouvellement, Consultation de sortie..)
Le grand événement dont fait partie la consultation (1ere grossesse, Néo colique..)

Cette structuration peut permettre de naviguer uniquement dans un grand événement: voir la première consultation concernant une grossesse puis les suivantes...

On peut ajouter dans chaque consultation un niveau de confidentialité:
Niveau 1: Accès à tous
Niveau 2: Accès au seul utilisateur qui a enregistré la consultation.
Niveau 3: Accès à tous mais interdiction d'exportation.
Niveau 4: Accès au seul utilisateur qui a enregistré la consultation et interdiction d'exportation.

Les données interdites seraient les commentaires personnels du médecin.

 

 

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Accès aux données: le dossier médical vivant. Curieusement les articles de journaux, test de logiciels, cahiers des charges en informatique parlent peu du dossier vivant alors que cela nous semble fondamental.
Les données mortes sont trop fréquentes (données écrites et jamais relues)
La fonction d'affichage" est primordiale:
 

Un bon logiciel doit permettre de:

Visualiser les consultations unes à unes :

C'est souvent la seule fonction disponible.
 

Mettre un filtre :

Permet de visualiser les consultations une à unes mais seulement celles contenant un élément déterminé:
Ne voir que les consultations de la grossesse
Ne voir que les consultations contenant le terme "angine" ou celles décrivant le résultat d'une coloscopie.
 

Rechercher une question ou les réponses :

bulletFaire une recherche par questions: Retrouver presque instantanément la précédente valeur d'un item. Par exemple retrouver la dernière glycémie, toutes les glycémies, le dernier compte-rendu de coloscopie, toutes les échographies.
bulletFaire une recherche dans les réponses : Retrouvez rapidement la consultation d'il y a 5 ans où le patient avait une colique néphrétique.

Avoir une vision globale par questions :

bulletAvoir une vision globale dans le temps de l'évolution d'un item. Visualiser dans un tableau tous les poids du patient par exemple. La visualisation sous forme de courbe peut renforcer l'impact des chiffres; surtout pour le patient.
Cela doit être possible pour les questions numériques mais aussi pour des questions à réponse alpha-numérique. Mais très peu de logiciel sont capables de tout afficher (que ce soit des données chiffrées ou du texte) selon le désir du médecin. Il est intéressant de voir toutes les glycémies mais parfois le médecin désire revoir tous les résultats de TR. Il faut aussi tenir compte du mode de pensée du médecin : s'il recherche les résultats de TR du patient, le plus important en pratique est le précédent résultat et pas le premier (celui d'il y a 10 ans), le logiciel doit donc afficher le précédent résultat bien visible en haut de la liste.
bulletVoir tous les éléments notés comme important.
bulletAvoir une fonction spécifique de visualisation de la courbe de poids et de taille.

Avoir une vision différente à l'écriture et à la lecture :

bulletVoir tous les données relatives à une pathologie ou à une spécialité même si ces données ont été saisie dans un autre contexte. Pour le suivi du diabète, je charge une liste de questions importantes  : Poids, glycémie, FO... le logiciel affichera tous les poids, glycémies, FO.. même si ils ont été saisies dans un questionnaire d'ophtalmologie ou de sport. Nous ne voyons que l'information intéressante pour le diabète. Il est donc nécessaire de préparer des questionnaires utilisés pour la saisie des données et des questionnaires utilisés pour la recherche et le suivi.
 

 
 
 

Cela apporte :

bulletUn gain de temps : le fait de remonter dans le temps et de visionner les précédentes consultations unes à unes est très lent.
bulletUne amélioration du suivi : En 2 secondes revoir tous les éléments qui touche au diabète du patient (et uniquement ceux là)  améliore le suivi.
bulletUne sécurité dans la surveillance : Se rendre compte que le patient sous diurétiques n'a pas eu de kaliémie depuis 2 ans est important.
bulletUne réduction des coûts de santé : Qui n'a pas prescrit un dosage de cholestérol 2 fois dans l'année par manque de temps alors que le cholestérol du patient est bas et stable depuis 5 ans ?

 

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Contraintes de temps : Il faut  un temps d'affichage extrêmement court ( que l'on peut chiffrer à quelques secondes ) pour que le médecin n'ait aucune réticence à rechercher systématiquement dans le dossier de son patient des informations (soit une seule , soit plusieurs groupées , et ce parfois à 2 ou 3 reprises lors d'une même consultation).  C'est alors et alors seulement que l'on peut parler de "dossier médical vivant" :
 

 

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La formation du médecin Il nous semble important de convaincre le médecin de choisir un logiciel comportant des questionnaires et des modes de consultation performant.
En effet, le médecin non informatisé à peur de la complexité de l'informatique (voir la tète du médecin quand, lors d'une démonstration, on lui montre l'usage des questionnaires!!). Il voudrait quelque chose de simple qui ressemble à sa fiche papier, qui nécessite peu de formation.
Il faut lui faire comprendre que l'informatique peu rendre le dossier plus performant mais à condition d'apprendre à l'utiliser.
Il existe 3 niveaux de formation :

bulletApprendre l'informatique de base : Savoir utiliser le clavier, ouvrir, agrandir une fenêtre Windows, copier un fichier, faire une sauvegarde, utiliser un traitement de texte. Les jeunes médecins ont maintenant déjà cette culture informatique.
bulletApprendre à utiliser le logiciel : sur quel bouton clicker pour créer une fiche, imprimer un texte, comment créer un nouveau questionnaire, remplir une consultation. (Ce niveau est souvent le seul à être enseigné)
bulletApprendre à utiliser le logiciel dans le cadre de l'activité médicale : Comment créer mes propres questionnaires, comment avoir le dernier taux de cholestérol, retrouver la date de la dernière mammographie, voir les résultats de tous les précédents frottis. Il faut avoir un logiciel qui le permet, et apprendre à le faire.

Le 3éme niveau ne peut être enseigné que par des médecins ou des étudiants en médecine.
Fournir un catalogue des questions, réponses mémorisées où le médecin ira puiser en fonction de sa manière de travailler est un plus. Il cochera des questionnaires, questions, réponses dans un livret; il lui suffira ensuite de charger les questionnaires qui lui seront fournis.
 

Médiwin, ce n'est pas un hasard, est à notre connaissance le seul logiciel permettant cette manière de travailler.
(Sauf pour les problèmes de confidentialité, mais cela viendra..)

 

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Dernière modification : 02 janvier 2006